4月23日,乐山市人民医院正式成立脑血管病中心(脑血管疾病、神经介入、脑卒中中心、NICU),它由神经外科、神经内科、神经介入、神经重症、急诊科和神经影像科相关人员组成,目前脑血管病中心暂挂靠神经外科。郑念东主任医师担任中心主任,中心有主任医师1名、副主任医师1名、主治医师6名,其中硕士研究生导师1名,四川省医学会神经外科脑血管病学组副组长1名。具有强大的脑血管疾病诊治、手术和介入治疗团队,必将造福乐山病患。从2018年5月7日起周一至周五,医院开设“脑血管专病门诊”。
“脑卒中”(cerebralstroke)又称“脑血管意外”(cerebralvascularaccident,CVA)。是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中,占脑卒中总数的80%。颈内动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中,占缺血性脑卒中总数的60%,年龄多在40岁以上,男性较女性多。脑卒中已成为我国第一位死亡原因,也是中国成年人残疾的首要原因,脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中,其治疗方式不同。目前认为预防是最好的措施,其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素,因此,控制血压对预防卒中发病和复发尤为重要。普及脑卒中危险因素及先兆症状的教育,才能真正防治脑卒中。疾病表现:脑卒中的最常见症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力,猝然昏扑、不省人事,其他症状包括,突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂;神志迷茫、说话或理解困难;单眼或双眼视物困难;行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力;无原因的严重头痛;昏厥等。1.短暂性脑缺血发作(TIA)颈内动脉缺血表现为突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。2.可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的患者可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。3.完全性卒中(CS)症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍,脑部出现明显的梗死灶,神经功能废损长期不能恢复。脑卒中常见预兆有:(1)头晕,特别是突然感到眩晕。(2)肢体麻木,突然感到一侧面部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻。(3)暂时性吐字不清或讲话不灵。(4)肢体无力或活动不灵。(5)与平时不同的头痛。(6)不明原因突然跌倒或晕倒。(7)短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。(8)全身明显乏力,肢体软弱无力。(9)恶心呕吐或血压波动。(10)整天昏昏欲睡,处于嗜睡状态。(11)一侧或某一侧肢体不自主地抽动。(12)双眼突感一时看不清眼前出现的事物。脑卒中可以通过“FAST”判断法:F即face(脸),要求患者笑一下,看看患者嘴歪不歪,脑卒中患者的脸部会出现不对称,患者也无法正常露出微笑;A即arm(胳膊),要求患者举起双手,看患者是否有肢体麻木无力现象;S即speech(言语),请患者重复说一句话,看是否言语表达困难或者口齿不清;T即Time(时间),明确记下发病时间,立即送医。脑卒中的治疗:1.药物治疗缺血性脑卒中溶栓治疗是有效的救治方法之一,但有严格的时间窗要求(静脉溶栓限定在4.5小时内,动脉溶栓可以适当延长)。对已有脑卒中合并高血压患者,在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行,血压治疗的目标一般应达到<140/90mmHg,高血脂、糖尿病患者,其降压目标应达到<130/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压。患者在降压治疗时应从小剂量开始,切忌降压太快,以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理。已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗:阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。对于出血性脑卒中需要控制血压、降低颅压,以及外科干预等。2.外科手术(1)颈动脉内膜切除术适用颈内动脉颅外段严重狭窄(狭窄程度超过70%),狭窄部位在下颌骨角以下,手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术,闭塞超过24~48小时,已发生急性脑梗死,不宜手术。(2)颅外—颅内动脉吻合术对烟雾病及颅内血管狭窄或闭塞患者,可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合,枕动脉—小脑后下动脉吻合,枕动脉—大脑后动脉吻合术等。(3)出血性脑卒中手术治疗 出血性脑卒中多分为三类疾病,高血压脑出血、大脑动脉瘤出血和脑血管畸形出血,根据不同疾病情况采用不同的手术治疗方法。
记乐山市人民医院成功实施大型动脉瘤合并颈内动脉狭窄介入治疗在脑血管疾病中,动脉瘤伴随颈内动脉狭窄的病人不在少数,但是大型动脉瘤合并重度狭窄/次全闭塞的病人数量就很少,过去技术实力不能满足条件时,鱼(重度狭窄为代表的缺血性脑血管病)和熊掌(大型动脉瘤为代表的出血性脑血管病)难以兼得,就只能让病人到上级医院就诊,花费大、耗时长,而且常常因为等待致病情恶化者时而有之。随着乐山市人民医院脑血管病科的建立,技术力量的整合,鱼与熊掌兼得成为可能---近期乐山市人民医院脑血管病科成功完成一例大型动脉瘤合并颈内动脉重度狭窄/次全闭塞的介入手术,不仅是鱼和熊掌兼有,更重要的是这两个病变竟然在同一根血管上,只是位置不同罢了,这使得手术的难度大大增加。但是治疗的结果不仅在预料之中,病人的恢复速度甚至超过我们的预期。患者刘某某,女,46岁,因左侧肢体无力2天入院。入院头部CT检查提示脑梗塞、颅内占位病变,考虑肿瘤。住院后经脑血管造影(DSA)检查发现右侧颈内动脉起始部重度狭窄,右侧颈内动脉末段1.3X1.2CM大型动脉瘤。经与患者和家属充分沟通后,脑血管病科介入治疗团队于1月16日给患者行脑动脉瘤介入栓塞+右侧颈内动脉支架植入术。手术顺利,术后患者恢复良好,无并发症出院。乐山市人民医院脑血管病科(脑血管病中心)成科只有半年,但新技术、新项目开展可谓是如火如荼。新的一年,新的面貌,脑血管病科全体医护人员将团结一致、共同努力、攻坚克难,为乐山人民的脑血管健康构筑起一道亮丽的白色“长城”。鱼(重度狭窄为代表的缺血性脑血管病)和熊掌(大型动脉瘤为代表的出血性脑血管病)兼顾的创新模式,让宛如襁褓中婴儿的脑血管病科焕发出勃勃的生机和旺盛的生命力。新的一年,脑血管病科全体医护人员祝大家:身体健康!万事如意!
46岁的李某1年前遭遇车祸,后来逐渐出现视物重影,眼球固定的症状,在多家医院进行了咨询治疗,却一直没能明确诊断及治疗。随着症状的加重,今年李某来我院脑血管病科就诊,入院后,经过相关辅助检查,明确诊断为左侧颈动脉海绵窦段巨大假性动脉瘤。这种疾病临床比较少见,多是由颅脑外伤引起的,随着动脉瘤增大,可能会引起颅神经压迫症状,一旦破裂出血,可造成搏动性突眼,严重者甚至会发生致命性鼻腔大出血。由于该部位动脉瘤位置特殊,经多方讨论,确定了血管内介入的治疗方式,这种治疗方式又有三种手术方案,一是支架+弹簧圈栓塞,二是密网支架置入,三是带膜支架。第一种治疗方案技术条件相对简单,但动脉瘤内需填入大量弹簧圈,可能加重神经压迫症状,因此不作为首选;第二种方案是利用当前最先进的血流导向装置,置入密网支架重塑血流,促颈动脉破口缓慢愈合,从而治愈动脉瘤,但该方案治疗动脉瘤愈合需较长时间,且密网支架费用高昂,普通老百姓难以承受;第三种方案疗效最为确切,但带膜支架放置条件苛刻,释放技术要求高,支架需定位精确,一旦支架覆盖动脉瘤远端约4mm处的眼动脉,就可能导致眼球失明等严重后果。脑血管病科在郑念东主任带领下,介入治疗团队展开术前积极讨论,最终决定行带膜支架置入术。术前反复演练可能出现的各种并发症及对应预案,经过充分的术前准备,12月26日为患者实施了此项手术。手术过程顺利,术中带膜支架打开良好,顺利保住重要分支血管(眼动脉),术后2小时患者清醒,能下床自行活动,眼球活动较术前明显改善。该手术的成功实施是我院脑血管病科神经介入团队的又一次突破,是乐山地区首例自主完成的带膜支架手术。经过近几年的发展,乐山市人民医院脑血管病科神经介入团队已能独立完成各种出血及缺血性脑血管病介入手术,其中在颅内动脉瘤、动静脉畸形介入治疗,颅内大动脉急性闭塞取栓,颈动脉、椎动脉、大脑中动脉动脉狭窄支架治疗方面处于本地域绝对领先,未来随着血管内治疗的进一步发展,我们必将为更多脑血管疾病患者保驾护航。
46岁的李某1年前遭遇车祸,后来逐渐出现视物重影,眼球固定的症状,在多家医院进行了咨询治疗,却一直没能明确诊断及治疗。随着症状的加重,今年李某来我院脑血管病科就诊,入院后,经过相关辅助检查,明确诊断为左侧颈动脉海绵窦段巨大假性动脉瘤。这种疾病临床比较少见,多是由颅脑外伤引起的,随着动脉瘤增大,可能会引起颅神经压迫症状,一旦破裂出血,可造成搏动性突眼,严重者甚至会发生致命性鼻腔大出血。由于该部位动脉瘤位置特殊,经多方讨论,确定了血管内介入的治疗方式,这种治疗方式又有三种手术方案,一是支架+弹簧圈栓塞,二是密网支架置入,三是带膜支架。第一种治疗方案技术条件相对简单,但动脉瘤内需填入大量弹簧圈,可能加重神经压迫症状,因此不作为首选;第二种方案是利用当前最先进的血流导向装置,置入密网支架重塑血流,促颈动脉破口缓慢愈合,从而治愈动脉瘤,但该方案治疗动脉瘤愈合需较长时间,且密网支架费用高昂,普通老百姓难以承受;第三种方案疗效最为确切,但带膜支架放置条件苛刻,释放技术要求高,支架需定位精确,一旦支架覆盖动脉瘤远端约4mm处的眼动脉,就可能导致眼球失明等严重后果。脑血管病科在郑念东主任带领下,以雷波为术者的介入治疗团队展开术前积极讨论,最终决定行带膜支架置入术。术前反复演练可能出现的各种并发症及对应预案,经过充分的术前准备,12月26日为患者实施了此项手术。手术过程顺利,术中带膜支架打开良好,顺利保住重要分支血管(眼动脉),术后2小时患者清醒,能下床自行活动,眼球活动较术前明显改善。该手术的成功实施是我院脑血管病科神经介入团队的又一次突破,是乐山地区首例自主完成的带膜支架手术。经过近几年的发展,乐山市人民医院脑血管病科神经介入团队已能独立完成各种出血及缺血性脑血管病介入手术,其中在颅内动脉瘤、动静脉畸形介入治疗,颅内大动脉急性闭塞取栓,颈动脉、椎动脉、大脑中动脉动脉狭窄支架治疗方面处于本地域绝对领先,未来随着血管内治疗的进一步发展,我们必将为更多脑血管疾病患者保驾护航。
发表者:陈军【摘要】目的总结并探讨烟雾病手术治疗方法。方法采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术5例;枕动脉-大脑后动脉吻合术2例;脑-颞肌贴敷术1例;脑-硬膜-动脉贴敷术7例;脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术4例;颅骨多点钻孔术1例;脑-帽状腱膜贴敷术2例。结果大部分患者术后临床症状改善,其中临床治疗结果优秀9例,良好5例,一般6例,差2例。未出现感染及其他并发症,无手术死亡病例。结论手术治疗是目前烟雾病重要的治疗方法,手术方式及手术时机的选择尚需进一步研究。【关键词】烟雾病手术治疗血管吻合血管贴敷烟雾病是一种是以主要以脑内动脉狭窄或闭塞伴颅底细小血管形成,在脑血管造影上形如烟雾而得名的一种疾病。病理上主要以颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚,动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞,脑底穿通动脉代偿性扩张为特征,以症状表现分为缺血型和出血型两种类型。由于本病发现较晚,对病因尚认识不足,虽然治疗方法较多,但存在手术适应症及手术方式不统一,治疗效果不确切的问题,需引起临床医生的重视。我院自2006年7月开展烟雾病的手术治疗至今,采用手术治疗患者22例,回顾性分析如下:1资料与方法1.1一般资料全部患者的病史采集、体检、影像分析及手术操作均在本院进行。均为DSA确诊的烟雾病患者22例。男13例,女9例。年龄8—55岁,平均33岁。行颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术5例,枕动脉—大脑后动脉吻合术2例,脑—颞肌贴敷术1例,脑—硬膜—动脉贴敷术7例,脑—硬脑膜—动脉—肌肉血管融合术4例,颅骨多点钻孔术1例,脑—帽状腱膜贴敷术2例。1.2病例选择标准遵循以下标准进行病例的选择:(1)有明显的脑缺血或脑出血病史;(2)经CT检查或可见脑出血表现,但无梗塞表现,脑MRA检查有血管狭窄、闭塞,颅底血管增生紊乱;(3)经DSA检查可见双侧脑血管狭窄,并伴有烟雾状异常增生颅底血管团;(4)排除其他脑血管疾病如:高血压动脉硬化、颅内动脉瘤、动脉畸形等;(5)无其他可解释的病因存在。1.3手术方法针对患者的年龄、症状、影像学表现的不同,采用以下几种手术方法:1.3.1颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术:采用改良翼点入路,切开皮肤,分离颞浅动脉主干。于皮质表面及沟回处寻找适合的直径的受体动脉。显微镜下,行两动脉端—侧吻合术。1.3.2枕动脉—大脑中动脉吻合术及枕动脉—大脑后动脉吻合术。1.3.3脑—颞肌贴敷术于颢肌附着点游离肌瓣,颅骨钻孔做游离骨瓣,剪开硬膜,将颞肌缝合到硬膜上使它们贴敷在脑表面。1.3.4脑—硬膜—动脉贴敷术将颞浅动脉主干连带两侧筋膜游离,远端不离断,颅骨开槽,切开硬膜,将颞浅动脉缝合到硬膜上使其贴在脑表面。1.3.5脑—硬脑膜动脉—肌肉血管融合术骨瓣开颅,类似脑—硬膜—动脉贴敷术,后将颞肌缝合到硬膜上,贴在脑表面。1.3.6颅骨多点钻孔术根据DSA显示的缺血部位,采用颅骨多点钻孔,同时将手术野蛛网膜剥脱。1.3.7脑—帽状腱膜贴敷术行脑—硬膜—动脉贴敷术的同时将一段游离的带有帽状腱膜和骨膜的筋膜条置入纵裂,贴敷于两额叶之间。1.4观察指标所有患者用电话或门诊复查进行了跟踪随访,随访时间3~45个月,平均21个月。主要观察患者的症状改善情况,并发症出现情况。结果按4个等级进行评估:(1)优秀:术前的临床症状(如脑缺血、癫痫)完全消失,无神经功能缺失;(2)良好:临床症状消失,但神经功能缺失存在;(3)一般:临床症状持续存在,但发作频率减少;(4)差:临床症状存在,无变化或加重。2结果大部分患者术后临床症状改善,其中临床治疗结果优秀9例,良好5例,一般6例,差2例。1例以脑缺血发作症状入院的16岁患者首次行脑—硬膜—动脉贴敷术后6月,仍频繁出现短暂性脑缺血发作,入院再次行颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术,术后恢复顺利,脑缺血症状消失;1例8岁以脑缺血发作为主要症状的患儿行脑—硬膜—动脉贴敷术后1月,出现癫痫部分性发作,表现为右侧肢体的发作性抽搐,给予丙戊酸钠片口服得以控制;1例行右侧颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术后出现左侧上肢瘫痪,经康复锻炼好转,肌力达3级。未出现感染及其他并发症,无手术死亡病例。3讨论烟雾病的治疗目的是减轻或者缓解脑血管闭塞所引起的一系列症状,该病在儿童期主要表现为脑缺血,在成人则以脑出血多见。出血的发生率在成人约占60%,内科治疗一般无明显疗效,外科治疗目前大致可分为直接和间接的血管重建两类手术,但针对患者个体手术方式的选择尚缺乏统一的标准,对预后尚缺乏大宗样本长期的评估。我们总结对22例患者的治疗体会如下:(1)手术方式的选择:对于频繁脑缺血发作的患者,直接的血管吻合术会有立竿见影的效果,但任何一种血管吻合术,从理论上讲对颅内血流的改善有限,其长期临床效果不甚满意。我科行直接血管吻合7例,6例短期临床症状明显缓解,12月后随访示优秀2例,良好2例,一般1例,差1例主要表现为肢体功能的障碍,分析原因可能是手术创伤较大可能增加新的损伤,且对脑血流的影响较大,由于脑血流动力学的改变,血流的重新分配,长期临床效果不甚满意。由于手术创伤大,微创的脑—硬膜—动脉贴敷术、脑—硬脑膜动脉—肌肉血管融合术、脑—帽状腱膜贴敷术、颅骨多点钻孔术更容易被接受。特别是脑—硬膜—动脉贴敷术对于儿童有较好的疗效。因此,目前临床尝试联合应用多种术式,其中以直、间接吻合相结合的术式较受推崇。晋强等尝试对大龄儿童或成年患者选用直接血管吻合并颅骨多点钻孔、蛛网膜剥脱的联合术式,以弥补各自的不足。术后影像学证实颅内血液循环改善良好,总临床有效率为64.2%,总体疗效较好。(2)手术时机选择:我们发现,年龄在12岁以下儿童6例,预后优秀4例,优良1例,1例因癫痫发作频繁而预后差。明显好于成人表现,提示我们对有症状患者,应及早手术。
发表者:林松得了脑胶质瘤,人们的第一反应往往是,我还能活多久?怎么才能活下来?针对这生死攸关的大问题,医生也不能轻易就下结论。而且,脑胶质瘤有那么多厉害程度不同的“兄弟姐妹”,要分情况才能找出答案。一般来说,胶质瘤的级别越高,越容易复发(详见《脑胶质瘤兄弟姐妹一大家 厉害程度各不同》)。肿瘤切除得越彻底,越能推迟复发时间。1级脑胶质瘤算是这类脑瘤里“最温柔”的了,它本身的恶性程度不高,肿瘤细胞的发展较为温和。如果这种低级别的脑胶质瘤生长在大脑的非功能区,比如大脑额头边际的脑区、颞骨边际的脑区等,就可以彻底切除。术后就不用放化疗,只需要定期做好复查,密切监测防止复发就可以了。但是如果肿瘤生长在大脑的重要功能区,那就没法做到彻底切除(如果彻底切除,就会损伤重要的脑功能区,术后会导致严重的功能障碍,比如没法行走、没法说话等),手术过程中要进行病理活检明确病理分期,术后根据病理分期分型进行辅助放疗。由于放疗可以定向治疗“指哪打哪”,因此这一级别的胶质瘤就不需要化疗了。总体来说,1级胶质瘤的治疗结果比较好,一般能够达到治愈不复发。2级脑胶质瘤是一种低度恶性的肿瘤,但比1级的要厉害许多。如果能够全部切除,说明肿瘤的风险程度比较低,一般情况下不需要辅助放化疗,定期复查即可,通常平均生存期在8~9年左右;如果不能够完全切除,说明肿瘤的风险比较高,那么就需要辅助放化疗,尽管如此,平均生存期也会缩短到大概3年。总之,虽然这种级别的胶质瘤和1级胶质瘤同属低级别,但是风险程度不一样,复发的情况也不一样,寿命也会受到较大的影响。3、4级都属于高级别的胶质瘤,也是恶性程度比较高的脑肿瘤,其疾病发展的结局就不容乐观了。比如4级的胶质母细胞瘤,就算进行了手术和术后的放化疗,70%的患者在6个月以内就会复发。而且复发的部位大部分是新的病灶,比如原来肿瘤长在大脑前面的额叶,复发时可能就跑到了其他脑区,甚至脊髓、腰椎等。因此,总体来说,3级脑胶质瘤的平均生存期是18个月左右。4级脑胶质瘤比较凶恶,做完手术+综合放化疗之后的平均生存期一般是1年左右,到两年还活着的人一般只占5%左右。而如果不做手术,往往只能活两三个月了。虽然合理的选择手术以及放化疗方案对于防止肿瘤复发有一定的效果,但同时也要注意做好定期复查工作,来监测病灶的动向。如果等到患者出现头疼、呕吐、抽风,甚至视力下降等症状时,往往说明肿瘤复发很严重了,这个时候再进行二次处理就比较晚了。所以最好的办法就是定期复查、复诊和定期规范化治疗,防止肿瘤“死灰复燃”。
蛛网膜囊肿又称脊柱脑脊膜囊肿,是指脑或脊髓实质外、蛛网膜内、充满脑脊液样液体的囊性占位性病变,可分为原发性蛛网膜囊和继发性蛛网膜囊肿。病因颅内蛛网膜囊肿按病因不同,可分为先天性、外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。感染后多为脑膜炎后因蛛网膜局部粘连而形成囊肿,囊内充满脑脊液。大多为多发性。多见于儿童。临床表现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、癫痫发作、局灶性神经功能障碍、脑积水、行为改变、偏瘫、共济失调。婴幼儿可出现头颅增大、前囟张力增高、颅缝分离、易激惹、生长发育迟缓等症状。本病会引起癫痫发作、局灶性神经功能障碍,影响婴幼儿生长发育。检查与诊断头部CT或MRI,必要时脑脊液检查。根据头痛、恶心、癫痫发作、局灶性神经功能障碍、婴幼儿头颅增大、前囟张力增高、颅缝分离、生长发育迟缓等症状,结合外伤手术史、感染史、影像学检查、病理检查可诊断。治疗无症状的蛛网膜囊肿可以随访,不需要治疗。有症状且与囊肿有关的,可以考虑行囊肿切除或分流手术。
高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一,常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化,突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张,并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见,其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。病因血压增高是其根本原因,通常在活动和情绪激动时发病。绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性,先使血管内膜下基质肿胀,内膜下有脂质沉淀,在内膜与内弹力层之间形成无结构物质,弹力降低,脆性增加。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死,产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出,即粟粒状动脉瘤,血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤。当血压骤然升高时,动脉瘤破裂引起出血。另外,高血压还可引起脑小动脉痉挛,导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死,产生出血。此外,脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织少,且无外弹力层,可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。临床表现高血压性脑出血常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病,起病急骤,往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。一般发病为突然出现剧烈头痛,恶心、呕吐,并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化,早期两侧瞳孔缩小,当血肿扩大,脑水肿加重,遂出现颅内压增高,引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉搏减慢,血压升高。随后即转为中枢性衰竭。检查头颅CT、或磁共振扫描可明确出血部位、出血量及出血周围脑组织水肿情况。诊断中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状,以及严重头痛、呕吐及意识障碍等,常高度提示脑出血可能,CT检查可以确诊。鉴别诊断1.昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷,尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史,体征以及CT、脑脊液等检查。2.颅内占位病变颅脑外伤、脑膜炎等疾病:根据发病急缓程度,外伤史、发烧等其他临床表现以及CT、MRI、脑脊液等检查做出诊断。3.与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血,根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。治疗积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。1.内科治疗患者卧床,保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,动脉血氧保护度维持在90%以上。加强护理,保持肢体功能位。意识障碍和消化道出血者宜禁食24~48小时,之后放置胃管。(1)控制高血压对高血压性脑出血,应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。但降压不可过速、过低。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制,降压可影响脑血流量,导致低灌注或脑梗死,但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的,个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。(2)控制脑水肿,降低颅内压脑出血后48小时水肿达到高峰,维持3~5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝,是脑出血主要死因。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等;或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速,但要监测肾功能,防止肾功能损害。(3)止血药和凝血药一般认为脑内动脉出血难以药物止血,出血部位发生再出血亦不常见,通常无须用抗纤维蛋白溶解药。如需给药可早期(<3小时)给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。(4)保持营养和维持水电解质平衡每日液体输入量按尿量+500毫升计算,高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。(5)并发症防治 ①感染老年患者合并意识障碍易并发肺部感染,尿潴留或导尿易合并尿路感染,可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗;②应激性溃疡可引起消化道出血,可用H2受体阻滞剂预防,如甲氰咪呱静脉滴注,雷尼替丁口服,洛赛克;若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服,云南白药口服,保守治疗无效时可在胃镜直视下止血;③稀释性低钠血症10%的脑出血病人可发生,宜缓慢纠正,以免导致脑桥中央髓鞘溶解症;④下肢深静脉血栓形成常见患肢进行性水肿和发硬,勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防,肢体静脉血流图检查可确诊,可用肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射。2.外科治疗可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复,手术宜在发病后6~24小时内进行,预后直接与术前意识水平有关,昏迷患者通常手术效果不佳。(1)手术适应证①脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征,如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等;②小脑半球血肿量≥10毫升或蚓部>6毫升,血肿破入第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;③重症脑室出血导致梗阻性脑积水;④脑叶出血,特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。(2)手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压,且手术会造成正常脑组织破坏。(3)常用手术方法是 ①小脑减压术是高血压性小脑出血最重要的外科治疗,可挽救生命和逆转神经功能缺损,病程早期病人处于清醒状态时手术效果好;②开颅血肿清除术占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效;③钻孔扩大骨传血肿清除术;④钻孔微创颅内血肿清除术;⑤脑室出血脑室引流术。3.康复治疗脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗,对神经功能恢复,提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪,可及时给予药物(如氯西汀)治疗和心理支持。4.饮食宜忌处于恢复期的病人,体质虚弱,应注意饮食调理。(1)饮食宜清淡,宜食易消化、维生素含量高的饮食;(2)多食白菜、萝卜等粗纤维食物,保持大便通畅;(3)忌肥甘,戒烟酒。
作者:赵沃华神经介入治疗是通过股动脉(或股静脉)穿刺,利用特殊的导管到达颈部或者颅内血管,治疗颈部或者颅内血管疾病的方法。神经介入治疗不同于传统的开颅手术,具有不开颅、损伤小、患者恢复快的特点,是微创外科的方法之一。神经介入治疗除了进行脑和脊髓血管造影,明确脑和脊髓血管病变外,主要用于以下脑和脊髓血管疾病的治疗:1、脑动脉瘤栓塞治疗将很细的微导管进入脑动脉瘤内,放置特制的很细而柔软的微弹簧圈,从动脉瘤腔内填塞,使动脉瘤的瘤体被微弹簧圈填满,达到隔断血流,减少出血机会。对于宽颈的动脉瘤,可以通过防止颅内支架或者球囊(可控制的小气球)辅助完成。2、脑动静脉畸形的栓塞治疗主要通过在血管畸形内,注射一种特殊的胶水,使动静脉畸形闭塞。3、脑动静脉瘘的栓塞治疗也是通过在动脉流到静脉的部位,或者在静脉的一侧,注射一种特殊的胶水,使瘘口消失。4、颈部和颅内动脉血管狭窄主要是颈内动脉起始部狭窄、大脑中动脉狭窄、椎动脉狭窄或者基底动脉狭窄等。通过特制的颈部或者颅内支架,放置于狭窄部位,使狭窄部分撑开,动脉管径变粗,达到治疗的目的。5、颈动脉海绵窦瘘的球囊栓塞或者弹簧圈栓塞球囊栓塞是首选。就是用一根导管,头端安装上一个可控制的小气球,将小气球放到海绵窦内,再充气,使气球压迫住颈内动脉的瘘口。复杂的颈动脉海绵窦瘘,得用弹簧圈完全天色海绵窦,费用昂贵。6、烟雾病的诊断神经介入对于烟雾病主要作用是诊断。处了解双侧颈内动脉颅内段有无狭窄外,还可以了解烟雾病的血管供血情况。7、脊髓血管畸形的诊断和治疗脊髓血管畸形是一种罕见病,通过规范的脊髓血管造影,结合MRI影像,可以诊断。8、其他脑胶质瘤的动脉内化疗、脑膜瘤等供血丰富的肿瘤手术前预先栓塞等。